ABC - Krankenkasse

Berufskrankheit

Krankheit, die durch berufliche Tätigkeiten verursacht wurde. Es können auch schädigende Stoffe am Arbeitsplatz oder bestimmte Arbeiten Grund für die Krankheit sein.


Grundversicherung

Heisst richtig Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP). Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.


Erfahrungsmedizinisches

Register (EMR)

Eine katalogische Zusammenstellung und Beschreibung aller bekannten Therapien aus dem Bereich der Alternativmedizin.


Franchise

Die ersten Franken, die der Versicherte im Kalenderjahr an Krankheitskosten verursacht, werden von der obligatorischen Grundversicherung nicht vergütet. Diese ersten Franken heissen Franchise, laut Duden «Freisein von Abgaben beim Zoll und Versicherungsgeschäft». Die minimale Franchise in der obligatorischen Grundversicherung beträgt 300 Franken. Erklärt sich der Versicherungsnehmer bereit, eine höhere Franchise in Kauf zu nehmen, kommt er in den Genuss von tieferen Prämien. Die Krankenversicherer können aber die Franchise nicht frei wählen. Möglich sind 500, 1000, 1500, 2000 und 2500 Franken. Selbst in der Bestimmung der Rabatte, die bei höheren Franchisen gewährt werden, sind die Kassen nicht frei. Für Kinder gelten Franchisen von 0 bis 600 Franken.


Gatekeeper

Erste Anlaufstelle beim Bedarf nach medizinischen Leistungen, meistens der Hausarzt. Er hat die Funktion eines Lotsen, der als erste Anlaufstelle beurteilt, wieweit der Patient zu einem Spezialisten überwiesen werden muss. Gilt nicht bei Notfällen.


Generika

Generika sind Nachahmerprodukte, eigentliche Kopien. Sie kommen dann auf den Markt, wenn der Patentschutz von Original-präparaten ausgelaufen ist. Sie sind meistens viel günstiger als die Originalprodukte, welche einen starken Markennamen aufweisen. Im Schnitt sind sie um 25 Prozent, im Extremfall bis 75 Prozent günstiger als das Original. Seit 2006 müssen Patientinnen und Patienten einen Selbstbehalt von 20 Prozent in Kauf nehmen, falls sie auf die Verschreibung des Originals pochen, anstatt das günstigere Generikum zu nehmen. Sonst beträgt der Selbstbehalt 10 Prozent. Diese Massnahme zur Kostendämpfung scheint sich gelohnt zu haben: Der Absatz der Generika stieg 2006 sprunghaft um 46 Prozent. 2008 wurden mit Generika 431,6 Millionen Franken umgesetzt. Vom gesamtschweizerischen Medikamentenumsatz sind das aber bloss 12 Prozent.


Hausarztmodell

Der Versicherte verpflichtet sich, im Krankheitsfall seinen Hausarzt aufzusuchen. Ausgenommen von dieser Pflicht sind Notfälle.


HMO

Steht für Health Maintenance Organization. Das sind Gruppenpraxen mit verschiedenen Spezialisten. Der Versicherte verpflichtet sich, im Krankheitsfalle immer zuerst diese HMO aufzusuchen. Der Arzt erhält für die medizinische Versorgung der bei ihm eingeschriebenen Versicherten eine monatliche Pauschale ausbezahlt. Aus dieser werden alle Leistungen, welche die HMO Versicherten intern bei ihm selbst oder extern bei Spezialärzten oder bei Spitalaufenthalten in Anspruch nehmen, bezahlt.


Karenzfrist

Die Karenzfrist bezeichnet die Zeitspanne ab Versicherungsbeginn, während der bestimmte Leistungen noch nicht gewährt werden.


Komplementärmedizin

Komplementär wird hier verstanden als Ergänzung zur hierzulande dominierenden Schuldmedizin.


Kündigungsfrist

Für eine Kündigung der obligatorischen Grundversichreung auf Ende Jahr muss das Kündigungsschreiben als eingeschriebener Brief bis zum 30.November oder bis zum letzten Arbeitstag im November bei der bisherigen Krankenkasse eingetroffen sein. Diese Kündigungsfrist gilt unabhängig davon, ob die neue Prämie höher, tiefer oder gleich hoch ist.

Bei den freiwilligen Zusatzversicherungen gelten andere Regeln. Sie sind von Kasse zu Kasse verschieden und in den allgemeinen Versicherungsbedingungen festgehalten. Bei mehrjährigen Verträgen kann man grundsätzlich erst aufs Ende der Vertragszeit kündigen. Es sei denn, es findet während der Vertragsdauer eine Prämienerhöhung statt. In diesem Fall kann man auf Ende Jahr kündigen, wobei hier die Kündigungsfrist von Kasse zu Kasse verschieden ist.


Managed Care

Angebote in der obligatorischen Krankenversicherung, welche eine kostengünstige Versorgung fördern, werden mitunter als Managed-Care-Modelle bezeichnet. Die bekanntesten sind das Hausarztmodell und die Gesundheitsorganisationen (HMO). Diese Definition greift jedoch zu kurz: Als Managed Care ist vielmehr jene medizinische Versorgung zu verstehen, die von der Diagnose bis zur letzten Therapie von einer Hand gesteuert wird. Ein zentrales Element ist das Gatekeeping, bei dem Patienten im Bedarfsfall immer zuerst den Gatekeeper respektive den Hausarzt aufsuchen, der falls nötig einen Auftrag an Spezialisten oder Spitäler weitergibt und bei dem alle Informationen zusammenlaufen.

Anstelle von Managed Care spricht man mehr und mehr von Modellen mit integrierter Versorgung. Auch mit den stark aufkommenden Ärztenetzwerken soll eine integrierte Versorgung gewährleistet werden.


OKP

Steht für Obligatorische Krankenpflegeversicherung. Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.


Risikoausgleich

Der Risikoausgleich soll die Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände ausgleichen. Um die 1,5 Milliarden Franken werden zwischen den Kassen jährlich umverteilt.


Selbstbehalt

Zusätzlich zur Franchise haben Grundversicherte einen Selbstbehlat in Kauf zu nehmen. Er beträgt 10 Prozent und maximal 700 Franken pro Jahr.


Vorbehalt

Die Krankenkassen können bei Anträgen auf Zusatzversicherungen einen zeitlich befristeten oder unbefristeten Vorbehalt anbringen, wenn sie den Antragssteller in gesundheitlicher Hinsicht als ein ungünstiges Risiko beurteilen. Dies bedeutet dann für den Versicherten, dass er keinen Anspruch auf Leistungen für die Behandlung der im Vorbehalt aufgeführten Krankheit hat.


Tarmed

Tarmed steht für «Tarif der medizinischen Leistungen». Er umfasst rund 4600 ambulante Arztleistungen. Wer sich also in der Hausarztpraxis oder im Spital ambulant behandeln lässt, zahlt grundsätzlich denselben Tarif. Das massgebliche Kriterium für die Berechnung der Taxpunkte ist die Zeit, die für eine bestimmte Behandlung notwendig ist. Es gab im Vorfeld langwierige Verhandlungen zwischen Sozialversicherungen, Spitälern und Ärzten, um festzulegen, wie viele Minuten ein Spezialist mit der notwendigen Routine für die einzelnen Verrichtungen benötigt, während wie vieler Minuten Assistenzärzte eingesetzt werden müssen und wie lange technische Infrastrukturen für die einzelnen Eingriffe zur Verfügung stehen müssen. Der Tarmed ist weltweit der einzige Tarif medizinischer Leistungen, welcher mit betriebswirtschaftlichen Grundlagen erarbeitet wurde. Er kommt seit 2004 in der ganzen Schweiz zur Anwendung – ist aber nicht unumstritten.


Tiers Garant

Der Versicherte zahlt die Rechnung selber; schickt sie der Krankenkasse und wird danach für die Kosten vergütet. Diese Art der Kostenvergütung kommt häufig bei Arztrechnungen zur Anwendung; manchmal auch bei Medikamenten. 


Tiers Payant

Die Krankenkasse bezahlt die Rechnung und stellt danach den Versicherten die Kostenbeteiligung in Rechnung. Diese Art der Leistungsvergütung kommt vorwiegend in Spitälern zur Anwendung, wo sehr hohe Beträge zu bezahlen sind.


Claude Chatelain