Kantone wollen bei Behandlungen mitreden

Kniearthroskopien sollen in den Kantonen Zürich und Luzern nur nach ambulant durchgeführt werden dürfen.
Kniearthroskopien sollen in den Kantonen Zürich und Luzern nur nach ambulant durchgeführt werden dürfen.

Bei stationären Spitalaufenthalten zahlt der Kanton einen Teil der Kosten; bei ambulanten Eingriffen zahlt hingegen die Krankenkasse alles. Das gibt Fehlanreize. Nun geht das langjährige Ringen um eine einheitliche Finanzierung in eine neue Runde.

Die Kantone machen Ernst: Zürich und Luzern wollen den Spitälern vorschreiben, dass sie bestimmte operative Eingriffe nur noch ambulant durchführen dürfen. 13 sind es an der Zahl (siehe Kasten). Die Liste stammt von PWC. Die Beratungsfirma errechnete, dass die Schweiz eine Milliarde Franken pro Jahr sparen könnte, wenn gewisse Operationen nur noch ambulant vorgenommen würden.
Die Motivation der Kantone ist offensichtlich: Mit der Liste geht es ihnen nicht bloss um einen Beitrag zur Senkung der Gesundheitskosten. Es geht ihnen auch um die eigene Schatulle. Bei ambulanten Behandlungen zahlt der Kanton nichts; bei stationären hingegen schon, und zwar 55 Prozent der Kosten. Die Krankenversicherer zahlen die anderen 45 Prozent. Bei ambulanten Eingriffen müssen die Kassen dagegen die ganzen Kosten übernehmen. Das führt zu fatalen Fehlanreizen: Die Krankenversicherer haben alles Interesse daran, dass die Versicherten stationär behandelt werden, da sie dann nicht alle Kosten allein tragen müssen. Bei den Kantonen verhält es sich gerade umgekehrt.
Der zweite Fehlanreiz
Die Schweiz wäre nicht die Schweiz, wenn es so einfach wäre. Hat der Versicherte eine Spitalkostenzusatzversicherung halbprivat oder privat abgeschlossen, so liegen die Interessen anders. Die Kassen zahlen für eine ambulante Behandlung gerne 100 Prozent der Kosten aus der Grundversicherung, wenn sich dadurch Kostenbeiträge ihrer Zusatzversicherung vermeiden lassen. Das Spital und seine Belegärzte wie-derum können sich der Versuchung kaum entziehen, den Patienten über Nacht zu hegen und zu pflegen, wenn von der Zusatzversicherung Geld winkt. Und wenn das Spital dem Kanton gehört, so ist der Zielkonflikt programmiert: Als Eigentümer ist der Kanton daran interessiert, dass das Spital rentabel ist und eine möglichst hohe Auslastung erzielt. Als «Rückversicherer» hingegen muss er an die stationären Kosten einen Beitrag leisten.
Dieser Zielkonflikt zeigt sich exemplarisch in Luzern: Spitäler und Krankenkassen feilschten um den Tarif. Sie konnten sich nicht einigen, sodass der Kanton den Tarif für die Grundversicherung festlegen musste. Entscheidet er sich für einen hohen Tarif, leidet die Kantonskasse. Entscheidet er sich für einen tiefen Tarif, leidet die Spitalkasse. Luzern hat sich für den zweiten Weg durchgerungen.
 «Der Leidensdruck ist gross genug»
Für den Gesundheitsökonomen Heinz Locher kann es so nicht weitergehen. Ein Hauptproblem sieht er in der unterschiedlichen Finanzierung von Spitalleistungen ambulant und stationär. Das Problem ist freilich altbekannt. Die Politik beschäftigt sich seit über zehn Jahren mit der Frage, wie die duale Finanzierung durch eine monistische ersetzt werden soll. Seit 2012 befasst sich eine nationalrätliche Subkommission mit einem Erlassentwurf. Sie steht nun womöglich vor einem Durchbruch. «Der Leidensdruck ist gross genug dafür, dass die verhärteten ideologischen Positionen aufgeweicht werden», sagt Locher.
«Schön wäre es», sagt dazu der Berner BDP-Nationalrat Lorenz Hess, Mitglied der Subkommission. «Die Auseinandersetzung verlief zeitweise derart harzig, dass ich nicht mehr an eine Lösung glaubte und mich fragte, ob die Mitarbeit in der Subkommission noch Sinn mache», gesteht er. «Ich bin mir immer noch nicht sicher, ob wir die Kantone ins Boot holen können, lasse mich aber gerne positiv überraschen.»
Zwei Lösungswege
Im Kern gibt es zwei Vorgehensweisen: Möglich wäre, dass der Kanton nicht nur an stationäre, sondern auch an ambulante Spitalleistungen einen Anteil leistet. Möglich wäre auch, dass die Krankenkassen nicht nur die ambulanten, sondern auch die stationären Kosten vollständig übernähmen. Das hätte freilich eine Prämiensteigerung um rund 30 Prozent zur Folge.»Politisch ist das unrealistisch», sagt Locher. Deshalb müssten die Kantone die 9 Milliarden Franken, die sie heute für Spitalleistungen ausgeben, in einen Ausgleichsfonds zahlen, der den Versicherten ihres Wohnsitzkantons zugutekommt. Wie es scheint, dürfte nun diese zweite Lösung angestrebt werden.
Damit sind noch nicht alle Probleme vom Tisch. Laut Heinz Locher braucht es Lösungen, damit Belegärzte ein Interesse haben, die Patienten auch ambulant zu operieren. Sollte die 13er-Liste in Zürich und Luzern in Kraft treten, dürfte es ziemlich rasch gehen, bis auch dieses Problem gelöst sein wird.
DIE 13ER-LISTE
Anteil ambulanter Behandlungen heute:
• grauer Star 98 Prozent
• Karpaltunnelverengung 97%
• Kniearthroskopie 93%
• Gebärmutterhalsgewebe-Entfernung 79%
• Nierensteinzertrümmerung mit Stosswellentherapie 59%
• Krampfadern 48%
• Gefässkatheter 43%
• Meniskusentfernung 41%
• Herzkatheter 38%
• Mandeloperation 34%
• Herzschrittmacher 27%
• Hämorrhoiden 22%
• Leistenbruch 19%
Quelle: medinside.ch
Erschienen in der BZ am 27. Februar 2017

Claude Chatelain