Helsana im Clinch mit den Solothurner Spitälern

Die freie Spitalwahl, wie sie Krankenkassen ihren Halbprivat- und Privatversicherten versprechen, ist nicht immer gegeben. Helsana-Versicherte aus Solothurn können ein Lied davon singen. 

Hospital Plus. So heisst die halbprivate Spitalkostenzusatzversicherung von Helsana. «Ihre Vorteile: Sie haben freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz.» Ganze Schweiz? Zumindest der Kanton Solothurn scheint bei Helsana nicht zur Schweiz zu gehören.

 

Seit Anfang Jahr befinden sich Helsana und die Solothurner Spitäler AG in einem vertragslosen Zustand (wir berichteten). Das gilt übrigens auch für die CSS (Kasten). Die Solothurner kündigten per Ende 2015 den Vertrag und verlangten eine Tariferhöhung um rund 17 Prozent. Viel zu viel, finden Helsana und CSS. Für die Solothurner Spitäler ist die Tariferhöhung gerechtfertigt. Man liege damit schweizweit im Mittelfeld, versichert ein Sprecher.

 

Kein Spital in Solothurn

 

Will also ein halbprivat oder privat versicherter Helsana-Kunde im Bürgerspital Solothurn, im Kantonsspital Olten oder im Spital Dornach behandelt werden, bietet ihm Helsana drei Möglichkeiten an:

• das Ausweichen auf ein umliegendes Spital;

• die Behandlung in der allgemeinen Abteilung, was pauschal mit 1000 oder 1500 Franken entschädigt wird;

• die Bezahlung des Aufpreises aus dem eigenen Sack.

Das entspricht kaum dem, was die Solothurner dazu bewog, eine Spitalkostenzusatzversicherung halbprivat oder privat abzuschliessen.

 

Juristisch abgesichert

 

Im Kleingedruckten scheint Helsana vorgesorgt zu haben, aber wirklich im Kleinstgedruckten. In den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) steht, dass jene Spitäler anerkannt sind, welche durch das Krankenversicherungsgesetz (KVG) anerkannt sind, was bei den Solothurner Spitälern natürlich zutrifft. Abweichungen von dieser Ziffer würden in den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) geregelt, steht in einer Ziffer weiter unten. In den genannten ZVB wird nochmals auf ein anderes Papier verwiesen, nämlich auf eine Liste von KVG-Vertragsspitälern «mit eingeschränkten Leistungen». Und tatsächlich: Auf dieser Liste steht, die Kostenübernahme sei eingeschränkt, wenn keine «anerkannten Tarife im Sinne unserer Versicherungsbedingungen» bestehen. Ob beim Verkauf dieses Versicherungsprodukts auf diese Einschränkung hingewiesen wurde?

 

Was sagt die Finma?

 

Stellt sich die Frage, was die Finanzmarktaufsicht (Finma) als Aufsichtsbehörde zu diesem zweifelhaften Vorgehen meint. Leider nimmt sie zur Aufsichtstätigkeit bei einzelnen Krankenversicherern nicht Stellung. Auch zu Vertragsverhandlungen will sich die Finma nicht äussern. Sie sagt lediglich, der Krankenversicherer habe sicherzustellen, «dass die im Produkt enthaltenen Leistungen auch wirklich angeboten werden». Bei Streitigkeiten zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer hätten die für zivilrechtliche Belange zuständigen Gerichte zu entscheiden.

 

KPT machte es vor

 

Helsana ist nicht der erste Krankenversicherer, der in bestimmten Spitälern die Kostenübernahme ablehnt. Für Schlagzeilen sorgte vor einem Jahr die Berner KPT, als sie sich mit der Genolier-Gruppe - heute Swiss Medical Network - stritt und Kostengutsprachegesuche ihrer Versicherten ablehnte. Inzwischen hat die KPT eine einvernehmliche und laut KPT-Chef Reto Egloff «für ihre Versicherten vorteilhafte Lösung» mit der Genolier-Gruppe gefunden.

Doch im Unterschied zu Helsana steht in den AVB der KPT deutsch und deutlich, eine Voraussetzung für die Versicherungsdeckung sei: «Das Spital und der Arzt rechnen aufgrund von uns anerkannten Tarifvereinbarungen ab.»

 

Pikantes Detail: Die KPT gehört wie Helsana, CSS und Sanitas zu jenen Krankenversicherern, die sich vom Krankenkassenverband Santésuisse lossagten und mit Curafutura einen eigenen Verband gründeten.

 

Reto Egloff, von Haus aus Jurist, verteidigt diese Strategie: «Es kann nicht sein, dass Versicherer für überhöhte Forderungen von Spitälern und Ärzten zulasten ihrer Versicherten finanziell geradestehen.» Die einzige Druckmöglichkeit, sich dagegen zu wehren, bestehe darin, die Versicherten in andere Spitäler zu lenken und damit die Spitäler einem Marktdruck auszusetzen.

 

«Wir müssen als Versicherer für die finanziellen Interessen unserer Versicherten im Zusatzversicherungsbereich einstehen», meint Egloff weiter. Dass das für das Image der Krankenversicherer nicht nur positiv ist, ist dem CEO der KPT sehr wohl bewusst. «Wir befinden uns in einem Dilemma.» Man möchte den Versicherten eine möglichst breite Abdeckung anbieten, aber im Interesse der Versicherten möchte man nicht einfach jeden Preis zahlen und auf die Prämien abwälzen.

 

«Aus meiner Sicht ist es bei einem Angebot von rund 400 Spitälern in der Schweiz gegenüber den Versicherten gut vertretbar, wenn mit einem oder zwei Dutzend Spitälern temporär keine Tarife bestehen und die Versicherten auf andere Spitäler ausweichen müssen», erklärt der KPT-Chef. Letztlich sei das auch im Interesse der Versicherten.

 

Die CSS gibt sich kulanter

Nicht nur Helsana, auch die Krankenversicherung CSS konnte sich mit der Solothurner Spitäler AG nicht über einen höheren Tarif einigen. Die Verhandlungen wurden vor einer Woche wieder aufgenommen. Es scheint, dass sie kurz vor dem Abschluss stehen.

 

Im Unterschied zu den Versicherten von Helsana haben jene der CSS kaum negative Konsequenzen hinzunehmen.«Die CSS übernimmt die Kosten für die Zusatzversicherungsleistungen halbprivat und privat, wie 

 

 

wenn ein Vertrag mit dem Spital bestehen würde», so die offizielle Lesart.

 

Allerdings schicken die Solothurner Spitäler die Rechnung nicht der CSS, sondern dem Kunden. Dieser muss diese dann bezahlen und der CSS weiterleiten, welche nach eigenen Angaben den geforderten Betrag dem Versicherten umgehend überweisen wird.

 

Erschienen in der BZ am 12. Dezember 2016


Claude Chatelain