Axa wollte sich drücken – und verlor

Pech hat, wer mit dem Velo verunfallt. Doppeltes Pech ist, wenn der Unfallversicherer behauptet, die lädierte Schulter sei nicht auf den Sturz zurückzuführen, und die Zahlung der Operation verweigert. So geschehen einer Frau aus dem Berner Oberland.

An einem Tag im Juli 2013 stürzt eine Frau aus Faulensee mit dem Fahrrad. Gemäss Unfallmeldung erlitt sie eine Schürfung des linken Ellbogens sowie eine Prellung des Schleimbeutels. Als sie Monate später die Schulter immer noch schmerzte, liess sie im Spital Interlaken eine Schulterarthroskopie durchführen. Mit diesem Verfahren kann der Spezialist ins Innere des Schultergelenks blicken. Zwei Monate nach dieser Spiegelung und dem gleichzeitigen Eingriff teilte die Axa-Versicherungen AG mit Hauptsitz Winterthur mit, dass sie aufgrund der Beurteilung des medizinischen Dienstes die Operationskosten nicht bezahle. Dies geht aus einem Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern hervor.

 

Krankenkasse mit Franchise

 

Die verunfallte Frau sowie deren Krankenkasse erhoben Einsprache. Denn wenn der Unfallversicherer nicht zahlt, muss die Krankenkasse die Kosten übernehmen. Und für die Frau ist das insofern nicht Hans wie Heiri, weil sie bei der Krankenkasse die hohe Franchise plus den Selbstbehalt von 10 Prozent übernehmen müsste. Axa stellt sich auf den Standpunkt, dass die Operation vom 1. Oktober 2013 nicht auf den Fahrradunfall von Mitte Juli 2013 zurückzuführen sei. Die nach dem Unfall angefertigten Röntgenbilder zeigten «degenerative Veränderungen mit osteophytären Ausziehungen», was man besser verständlich als Arthrose umschreiben könnte. In der Tat hatte die 55-jährige Frau vor knapp zwanzig Jahren einen Unfall erlitten, bei dem ihr die Schulter ausgerenkt war. Dieser Unfall aus dem Jahr 1996 ist laut Axa «überwiegend wahrscheinlich» die Ursache, die nun zur Operation vom Oktober 2013 führte.

 

«Höchst unwahrscheinlich»

 

Zwei Fachärzte vom Spital Interlaken – ein Facharzt für orthopädische Chirurgie und ein Facharzt für innere Medizin – widersprechen dem in Bern praktizierenden Vertrauensarzt des französischen Versicherungskonzerns Axa. Zuhanden des Verwaltungsgerichts erklären sie, es sei «höchst unwahrscheinlich» und entspreche nicht ihrer Erfahrung, dass der fast zwanzig Jahre zurückliegende Unfall «relevante Spätfolgen an der Schulter zurückgelassen hat». Hingegen habe der Fahrradsturz vom Juli 2013 «glaubhaft zu einer relevanten Schulterverletzung» geführt.

 

Überwiegend wahrscheinlich

 

Wiederum ein anderer Arzt, ein Rheumatologe aus Baden, ist wie der Stadtberner Vertrauensarzt von Axa der Meinung, die Beschwerdebilder, welche zur Operation vom 1. Oktober 2013 geführt hätten, «seien überwiegend wahrscheinlich nicht auf den Unfall zurückzuführen». Die drei Verwaltungsrichter glaubten Axa und deren Ärzten nicht. Sie hiessen die Beschwerde der verunfallten Frau gemäss Urteil vom 3. Juli 2015 gut. Nach der Publikation des Urteils erklärte eine Axa-Sprecherin auf Anfrage: «Ein Weiterzug des Urteils des Berner Verwaltungsgerichts wird zurzeit durch die Axa geprüft.»

 

Sieben Ärzte sind involviert

 

Im 14-seitigen Urteil des Verwaltungsgerichts sind die Namen von sieben Ärztinnen und Ärzten aufgeführt, welche sich mit der lädierten Schulter der verunfallten Frau befassen mussten. Der Verschleiss geht zulasten der Prämienzahler und Steuerzahler. Wobei man leider einräumen muss, dass das Verwaltungsgericht nicht selten weit teurere Gutachten erstellen lassen muss.

 

Warum Axa abwimmelt

 

Warum verweigert Axa die Zahlung der Schulteroperation, obschon es sich gar nicht beweisen lässt, dass der Gesundheitsschaden allein auf den Unfall oder auf ein früheres Leiden zurückzuführen ist? Die schriftliche Antwort der Medienstelle: «Die Axa hat den Unfall nie als ursächlich für die Operation erachtet. Deshalb ist sie für diese Kosten nicht aufgekommen. Es hätte dem Prinzip der Axa, alle Versicherten gleich zu behandeln, widersprochen, in diesem Fall die Operationskosten zu übernehmen, obwohl sie ihre Leistungspflicht nicht als gegeben erachtet hat.»

 

Abspeisen und hoffen

 

Geht es Axa wirklich um das Prinzip der Gleichbehandlung? Vor drei Monaten publizierte die «NZZ am Sonntag» einen Artikel mit dem Titel «Wie Unfallversicherer Millionen sparen». Darin wird auch Susanne Friedauer zitiert: «Die Ablehnung der Übernahme von Unfallkosten durch die Unfallversicherer hat System.» Die Rechtsanwältin muss es wissen. Sie arbeitet bei Kieser Senn Partner in Zürich, einer auf Sozialversicherungs- und Haftpflichtrecht spezialisierten Anwaltskanzlei. «Im Zweifelsfalle sagen Unfallversicherer einmal Nein und schauen dann, was passiert», so Friedauer weiter. «Die wenigsten Verunfallten wehren sich, da sie einerseits allfällige zusätzliche Kosten scheuen und andererseits auf das Fachwissen der Sachbearbeiter vertrauen.»

 

Axa akzeptiert das Urteil

 

Im vorliegenden Fall wehrte sich die Verunfallte aus Faulensee. Es sollte sich lohnen. Die Beschwerdefrist ist mittlerweile abgelaufen. Am Freitag letzter Woche erklärte Axa auf Anfrage: «Die Axa wird den Entscheid nicht an die nächste Instanz weiterzie-hen und akzeptiert somit das Urteil des Berner Verwaltungsgerichts».

 

Erschienen in der BZ am 15. September 2015

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Claude Chatelain