Ärzte und Krankenkassen im Clinch

Die Ärztevereinigung FMH wirft dem Krankenkassenverband Santésuisse vor, seine Überprüfungen der Arztkosten seien untauglich. Rund 2,5 Millionen Franken müssen Ärzte wegen zu hoher Fakturierung jährlich zurückzahlen.

Eigentlich wollte Santésuisse gestern nur eine Broschüre vorstellen. In diesem 14-seitigen Prospekt wird erklärt, wie der Krankenkassenverband die Kosten der Ärzte überprüft, wie das vom Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt wird. Doch kaum hatte die Medienkonferenz angefangen, meldete sich die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) via E-Mail und bezeichnete die Wirtschaftlichkeitsprüfung als «untauglich».

 

Mangelhafter Dialog

 

Schon an der Medienkonferenz selber nahm ein Ärztelobbyist in den Journalistenreihen Platz, um in ungewohnter Weise das Vorgehen des Krankenkassenverbands zu kritisieren. Womit einmal mehr die mangelnde Dialogfähigkeit zwischen Ärzten und Krankenkassen aufgezeigt sei. Keine optimale Grundlage, um die anstehenden Probleme im Gesundheitswesen zu lösen.

 

Für die FMH sind die Wirtschaftlichkeitsprüfungen untauglich, weil die Datengrundlage lückenhaft sei. Wenn ein Arzt leichtfertig einen Patienten ins Spital überweist, würden höhere Kosten anfallen, was im Wirtschaftlichkeitsverfahren nicht berücksichtigt werde. «Ärzte, die ihre Patienten umfassend betreuen, keine Patienten abweisen und nur wenige an Spezialärzte und Spitäler überweisen, werden von Santésuisse an den Pranger gestellt und mit horrenden Rückzahlungsforderungen unter Druck gesetzt», schreibt die FMH. Sie fordert deshalb «eine partnerschaftliche grundlegende Überarbeitung, damit die Wirtschaftlichkeit wirklich überprüft werden kann».

 

Santésuisse: Nein, danke

 

Nach Auskunft von Hanspeter Kuhn, stellvertretender Generalsekretär der FMH, bietet die Ärztevereinigung seit mindestens zehn Jahren Hand, um gemeinsam eine wirksame Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen. Doch Santésuisse habe nur dankend abgelehnt.

«Von dem weiss ich nichts», erwidert der ehemalige Santésuisse-Präsident und Ständerat Christoffel Brändli (SVP, GR), nachdem er mit diesem Vorwurf konfrontiert wurde. Und Markus Caminada, Leiter des Ressorts Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Santésuisse, meint: «Mir fehlt seitens der FMH die Akzeptanz, dass es Wirtschaftlichkeitsprüfungen überhaupt braucht.» Im Weiteren liege es in der Natur der Sache, dass man sich nicht selber überprüfen könne.

 

So oder so: Für Santésuisse haben die Wirtschaftlichkeitsprüfungen vor allem eine präventive Wirkung. Dies zeige sich etwa daran, dass die Kosten für Arztleistungen weniger stark anstiegen als jene für ambulante Spitalbehandlungen.

 

Rund 5 Prozent auffälliger Ärzte werden von Santésuisse angeschrieben. Bei 4 Prozent liessen sich die überdurchschnittlichen Kosten erklären. Somit liegt der Anteil der Ärzte, die für zu hoch fakturierte Leistungen Geld zurückzahlen müssen, bei rund 1 Prozent. Der zurückbezahlte Betrag beläuft sich auf rund 2,5 Millionen Franken. Gemessen an den in freien Arztpraxen verursachten Kosten von 6,2 Milliarden Franken sind das weniger als ein halbes Promille.

 

Wirtschaftlichkeitsprüfung: Verfahren in sechs Phasen

Wie werden überdurchschnittlich teure Ärzte ermittelt?

  • Phase 1: Mit statistischen Methoden werden auffällige Ärzte identifiziert.
  • Phase 2: Lassen sich die erhöhten Durchschnittskosten pro Patient nicht erklären, wird der Arzt schriftlich über die statistische Auffälligkeit informiert und aufgefordert, das Kostenbild zu erklären.
  • Phase 3: Im darauffolgenden Statistikjahr beobachtet Santésuisse die noch auffälligen Ärzte.
  • Phase 4: Kann ein Arzt seine überhöhten Kosten nicht hinreichend begründen, sucht Santésuisse mit ihm das Gespräch.
  • Phase 5: Kann keine Einigung erzielt werden, wird eine paritätische Kommission, bestehend aus Ärzte- und Versicherungsvertretern, den Fall beurteilenn. 
  • Phase 6: Kann im Schlichtungsverfahren keine Einigung erzielt werden, prüft Santésuisse den Rechtsweg. Der Richter muss in diesem Fall definitiv entscheiden.

    Erschienen in der BZ am 6. März 2009

Claude Chatelain